Регистрация, оформление заказа

С помощью формы обратной связи вы можете оформить заказ, либо зарегистрироваться.
Данная форма универсальная.
Для оформления заказа необходимо заполнить строки 1, 3, 10, 11, 12 + секретный код
Для оформления заказа консультанта, строки 1, 2, 3, 10, 11, 12 + секретный код
Для регистрации в компании, в качестве привилегированного покупателя, либо консультанта
(скидки при покупке 12-45%), необходимо заполнить все строки (кроме №2).

1.Тема письма *:	Заказ Заказ консультанта Регистрация
2. № консультанта:
3. Фамилия, Имя, Отчество *:
4. Почтовый индекс:
5. Дата рождения:
6. Страна, Область, Город:
7. Улица, дом, квартира:
8. Серия, номер паспорта:
9. Кем выдан, дата:
10. Контактный телефон *:
11. E-mail отправителя:
12. Текст сообщения:
Секретный код *: